潔凈技術發(fā)展到現(xiàn)在，通風稀釋、空氣凈化、氣流壓差控制是醫(yī)療機構環(huán)境控制不可或缺的技術。在醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)面臨新冠疫情巨大挑戰(zhàn)的背景下，潔凈技術助力綜合醫(yī)院平疫結(jié)合的應對能力不斷提升。
可轉(zhuǎn)換的綜合醫(yī)院建設——疫情期間隔離新冠患者的五大應對舉措
我國新冠病毒疫情控制進程中依次采用：
1、既有的傳染病院以及定點收治醫(yī)院；
2、將原綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)換成傳染病院或定點收治醫(yī)院；
3、快速建造如雷神山、火神山應急住院醫(yī)院；
4、將會展中心、體育場館等改造成臨時大空間、多床位的方艙醫(yī)院；
5、征用酒店、招待所、學校等場所建立臨時隔離點、隔離區(qū)等5種對策，積累了不少經(jīng)驗教訓，創(chuàng)造了不少成功案例。
分析這5種對策，
將原綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院快速、有序地轉(zhuǎn)換成合規(guī)的傳染病院或定點收治醫(yī)院，這應該是最值得推薦的疫情應對策略。因為可以充分發(fā)揮原有綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源與組織管理體系，迅速成為能承擔抗疫重任的合格的定點收治醫(yī)院。而后三種對策，只是在疫情大規(guī)模爆發(fā)而不得已的對策。
從宏觀層面而言，國家發(fā)布法規(guī)性文件《國家突發(fā)公共事件總體應急預案》要求在應對自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生事件和社會安全事件中醫(yī)療機構能夠從容持續(xù)地維持有效醫(yī)療，即醫(yī)療機構需備有的“醫(yī)療持續(xù)計劃”。實際上新冠疫情期間，相當多的綜合醫(yī)院均全力投入抗疫，其他的醫(yī)療功能基本停擺。因此，后疫情時期有必要反思醫(yī)療機構平疫結(jié)合的持續(xù)計劃。
目前面臨的問題是如何做“平疫結(jié)合”應急預案，并且要考慮平衡“平時”和“疫時”兩者之間的關系，怎樣讓兩者有效銜接，避免“平時用不上，疫時不管用”的老問題。
現(xiàn)在不少醫(yī)院在進行改擴建工程，也有一些新建醫(yī)院。
如何快捷有序的轉(zhuǎn)換醫(yī)療建筑設施，發(fā)展為一種成熟的，合規(guī)的規(guī)范化的醫(yī)療機構？反思疫情期間醫(yī)院使用的狀況，從而吸取教訓改進建筑設計，增強應對能力，確保在有序有效防疫的同時，保持正常的醫(yī)療診治工作。
建議在今后城市醫(yī)療體系規(guī)劃中，
應確定數(shù)家處在城市下風向、非中心地段的綜合醫(yī)院作為可轉(zhuǎn)換的定點收治醫(yī)院，預先配置了合規(guī)的規(guī)范化設施，就能在疫情發(fā)生的第一時間快速、有序地轉(zhuǎn)換。有效實施公共衛(wèi)生事件的應急預案，強化突發(fā)狀況的防控措施。
可轉(zhuǎn)換綜合醫(yī)院的三大區(qū)域
7月30日，國家衛(wèi)健委、國家發(fā)展改革委發(fā)布了《綜合醫(yī)院“平疫結(jié)合”可轉(zhuǎn)換病區(qū)建筑技術導則（試行）》的通知要求，包括新建、改擴建的“平疫結(jié)合”醫(yī)院應承擔篩查留觀、住院救治的功能。明確要求平疫結(jié)合區(qū)，在疫情期間應設置獨立出入口，便于區(qū)域封閉管理的同時與醫(yī)院其他功能區(qū)域保持必要、便捷聯(lián)系，合理規(guī)劃清潔區(qū)、半污染區(qū)以及污染區(qū)，合理規(guī)劃醫(yī)護人員、患者、清潔物品、污染物品的流線。
從普通的綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)換成合規(guī)的定點收治醫(yī)院，主要涉及院內(nèi)的三大區(qū)域：
門急診、病房與醫(yī)技手術室。從“平時”常規(guī)醫(yī)療功能轉(zhuǎn)換成“疫時”收治傳染病患，最大問題是難以改變的建筑結(jié)構與系統(tǒng)設施。因此，在綜合醫(yī)院新設計或改擴建設計時，就應考慮到這三大區(qū)域的平面布局、控制區(qū)域設置，人流與物流等可轉(zhuǎn)換的方案。而系統(tǒng)設施涉及的醫(yī)療科室正負壓轉(zhuǎn)換，換氣次數(shù)變化，空氣過濾器級別的提高，區(qū)域有序梯度壓差的重新設置等問題。
第一個區(qū)域是接診分診與發(fā)熱門診區(qū)域
門急診的接診分診臺和發(fā)熱門診是醫(yī)院的兩大前哨。接診分診臺設在醫(yī)院門急診部入口，第一時間接待所有就診的患者，進行接診、臨床評估（預檢）與分診，是有效控制傳染病疫情，防止醫(yī)療機構內(nèi)交叉感染第一道關口。
疫情期間須擴大接診與分診區(qū)域，改變流程，加強門急診接診與分診的能力，改設為單一入口，接待每一就診患者，進行分流，減少滯留時間。
發(fā)熱門診專門用于排查疑似傳染病人，治療發(fā)熱患者的專用診室。在疫情期間發(fā)熱門診作用凸顯，要有預案擴容發(fā)熱門診?？蓪⒉糠珠T急診（包括大廳）劃轉(zhuǎn)到發(fā)熱門診，增加發(fā)熱留觀單間房間與診室，整合優(yōu)化各種應急醫(yī)療力量和資源充實發(fā)熱門診區(qū)域。這符合傳染病院與定點收治醫(yī)院小門診大住院的要求。醫(yī)務人員按規(guī)范流程為每位分診的患者提供診斷、隔離、留觀、鑒別、閉環(huán)轉(zhuǎn)送。醫(yī)院信息系統(tǒng)及時收集、傳遞和分析發(fā)熱門診的疫情信息和日報制度。實現(xiàn)風險預警、進行風險評估。真正發(fā)揮“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”的作用，牢牢守住第一道疫情防線。
第二個區(qū)域是病房區(qū)
在疫情期間要將住院大樓的普通病區(qū)轉(zhuǎn)換成負壓隔離病區(qū)，要有預案將普通病區(qū)轉(zhuǎn)換成三個控制區(qū)域，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)。如按照GB50849-2014《傳染病醫(yī)院建筑設計規(guī)范》要求的負壓隔離病房“應劃分潔污人流、物流通道”雙通道布置，在平面布局上就很難轉(zhuǎn)換。必須在綜合醫(yī)院原設計時先設置好，門急診的診室采用醫(yī)患分流的雙通道較多，但普通住院病區(qū)很少采用雙通道。最新編制的《醫(yī)院潔凈護理與隔離單元技術標準》規(guī)定“應根據(jù)設置負壓隔離病房的規(guī)模和所能采取的感染控制措施，采用出入病房的單走廊或雙走廊布置。單走廊可由患者與工作人員分別從兩端進出”。即允許負壓隔離病房單通道布局，這樣可以在走廊一端布置污染區(qū)，另一端布置半污染區(qū)。對平面布局轉(zhuǎn)換十分有利。加上采用廂式密閉車運輸潔物與污物，徹底避免了交叉感染的風險。
ICU是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)病房，所以床位數(shù)某種意義上是決定新冠病亡率的主要因素之一。這次疫情中暴露出來我國綜合醫(yī)院的重癥監(jiān)護病房床位比例嚴重偏低，難以收治大量危重和重癥病人。目前三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2%-8%。由于ICU配置多，系統(tǒng)復雜。通常配有中央監(jiān)護系統(tǒng)、呼吸機、床旁血液凈化機、微創(chuàng)心功能監(jiān)測、超聲心功能監(jiān)測儀、多功能除顫器，纖維支氣管鏡、床邊血氣分析儀、胸肺物理治療儀、微量泵和營養(yǎng)輸注泵等，很難在疫情中將普通病區(qū)轉(zhuǎn)換成ICU病區(qū)。為此，在可轉(zhuǎn)換的綜合醫(yī)院設計時必須考慮高于普通綜合醫(yī)院ICU床位數(shù)的占比。
第三個區(qū)域是潔凈手術區(qū)
通常患有傳染疾病的患者不到萬不得已不應在傳染期中進行手術。潔凈手術部內(nèi)以《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》GB50333-2013中的Ⅲ級潔凈手術室為主體，這與國外相關指南中負壓手術室送風量20次/h換氣相當。這次新冠病毒疫情的沖擊，暴露出空氣傳染病類負壓手術室不少問題。對空氣傳染疾病患者手術時，室內(nèi)醫(yī)護人員感染風險很大，特別是在手術過程中，醫(yī)護人員與病人近距離直接接觸，病人直接呼出飛沫，給病人插管、心肺復蘇、強制給氧、切氣管都會直接發(fā)生病菌空氣傳播，甚至噴發(fā)。手術過程中患者的血液、體液以及排泄物也可能發(fā)生氣溶膠。因此，
空氣傳染性疾病手術只能在全新風直流系統(tǒng)的負壓手術室內(nèi)進行?？赊D(zhuǎn)換的綜合醫(yī)院中必須配置幾間正規(guī)的全新風全排風直流系統(tǒng)的負壓手術室。
《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》GB50333-2014明確定義了負壓潔凈手術室和正負壓轉(zhuǎn)換潔凈手術室，規(guī)定了“負壓手術室頂棚排風口入口處以及室內(nèi)回風口入口處均必須設高效過濾器，并應在排風出口處設止回閥，回風口入口處設密閉閥。正負壓轉(zhuǎn)換手術室，應在部分回風口上設高效過濾器，另一部分回風口上設中效過濾器；當供負壓使用時，應關閉中效過濾器處密閉閥，當供正壓使用時，應關閉高效過濾器處密閉閥。”并規(guī)定了負壓手術室平面布局的必要條件：“負壓手術室和感染手術室在出入口處都應設準備室作為緩沖室。負壓手術室應有獨立出入口”。同樣，手術室采用廂式密閉車輸送術前潔物，返程帶回術后污物，可有效避免了交叉感染的風險。
可轉(zhuǎn)換的綜合醫(yī)院設施系統(tǒng)
稀釋、氣流組織與壓差控制是控制醫(yī)療空間的感染或交叉感染控制措施。當然，還有紫外線殺菌對殺滅病毒效果很好。
1、稀釋就是通過系統(tǒng)源源不斷地送出無致病菌的空氣（不一定新風）降低室內(nèi)致病菌濃度，阻止致病菌在室內(nèi)積累。
2、室內(nèi)氣流組織應有利于盡快排除致病菌，降低其濃度。良好的氣流組織表現(xiàn)為①抑制局部傳染源不擴散到全室；盡快地將懸浮菌就地沉降；不讓沉降菌再次起浮成為懸浮菌；送風盡快進入人的呼吸區(qū)域，致病菌盡早排出。
3、受控區(qū)域梯度壓差控制，目的是使受控區(qū)域各空間的有序壓差產(chǎn)生的滲漏氣流流動，按要求從清潔區(qū)流向半污染區(qū)，再流向污染區(qū)，成為一種定向氣流。
對于可轉(zhuǎn)換的綜合醫(yī)院的通風空調(diào)系統(tǒng)設施來說，原有管道系統(tǒng)與室內(nèi)風口設置是難以更改的，新風量、排風量、回風量，壓差與空氣過濾器變化相對容易一些。因此在設計時首先應考慮采用的對策。
《傳染病醫(yī)院建筑設計規(guī)范》GB50849-2014規(guī)定負壓隔離病房宜采用全新風直流式空調(diào)系統(tǒng)。最新編制的《醫(yī)院潔凈護理與隔離單元技術標準》6.4.2規(guī)定，負壓隔離病房可設非全新風凈化空調(diào)系統(tǒng)，但前提是排風口要裝HEPA，室內(nèi)保證一定的換氣次數(shù)，不管用自凈器、凈化器還是其他手段，絕對不能改變負壓隔離病房的定向流動。
在可轉(zhuǎn)換的綜合醫(yī)院內(nèi)是否推薦采用《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》GB50333-2013中第8.1.14規(guī)定的正負壓轉(zhuǎn)換手術室？近幾年國內(nèi)不少醫(yī)院建造正負壓轉(zhuǎn)換復合手術室（約6成以上醫(yī)院將正負壓手術室轉(zhuǎn)換為負壓使用每月不超過1次），但在實際使用中必須充分考慮：正負壓轉(zhuǎn)換的安全控制措施？當手術室由正壓轉(zhuǎn)換成負壓時，周圍用房的壓差也會變化，是否改變原設定的定向氣流流向？術后污物的專門通道對原設定的人流、物流影響？以及保證手術過程始終能否維持恒定的負壓？
國外不推薦正負壓轉(zhuǎn)換手術室，擔心轉(zhuǎn)換工況時出錯而引發(fā)交叉感染事件。對于可轉(zhuǎn)換的綜合醫(yī)院，不應該寄希望于正負壓轉(zhuǎn)換手術室，而應該在設計時必須配置1-2間正規(guī)的全新風直流負壓手術室，獨立成區(qū)，以適應空氣傳染患者的手術。
綜上所述，充分發(fā)揮原有綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源與組織管理體系，迅速成為能承擔抗疫重任的合格的定點收治醫(yī)院，迅速投入抗疫救治行動。如何將可轉(zhuǎn)換綜合醫(yī)院發(fā)展一種成熟的、合規(guī)的規(guī)范化的設施，作為一種標準化設計，還有待于探討，也是醫(yī)建工作者面臨的挑戰(zhàn)和共同的期待。
本文根據(jù)同濟大學教授劉燕敏，在CHCC2020建設大會“醫(yī)院潔凈室與特殊病房建設專題論壇”的《潔凈技術助力提升醫(yī)院平疫結(jié)合應對能力》演講整理而成，經(jīng)過專家審核。
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